Dr Julio José Máximo de Carvalho

Urologista

Vários estudos evidenciam que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) se apresenta como verruga visível em aproximadamente 20% dos casos.

A grande maioria dos casos de infecção genital pelo HPV em ambos os sexos é subclínica ou latente, não detectável à vista desarmada, e para o seu diagnóstico são necessários exames como a peniscopia, que permite evidenciar as lesões suspeitas e possibilita a coleta de material para estudo histológico e biologia molecular.

Já sabemos da importância da peniscopia como método de alta sensibilidade para identificar lesões suspeitas, e da biologia molecular como método de alta especificidade para confirmar a presença do DNA do HPV no local suspeito; sabemos, também, que o estudo histológico isoladamente pode resultar em superdiagnóstico.

A incidência de câncer de colo uterino é alta, considerado a segunda neoplasia mais frequente na mulher, e está bem estabelecida a associação entre o HPV e este tipo de câncer. No entanto, a incidência de câncer peniano, bem como a sua associação com HPV, é bem menor, referindo-se a 30%- 50% dos casos. Deste modo, o homem é hoje considerado portador assintomático do vírus.

Estudos recentes evidenciam a importância do sistema imunológico na contaminação, na recidiva e eliminação deste vírus. Dessa maneira, podemos entender por que algumas pessoas têm maior predisposição que outras, o que justifica a presença deste vírus em ambos os parceiros em apenas 40% dos casos.

Não devemos nos esquecer que a infecção pelo HPV é a DST mais frequente atualmente, e o homem deve ser avaliado de maneira mais ampla, não apenas como o parceiro de uma mulher infectada, ou que seu tratamento possa interferir na melhora de sua parceira; mas devemos avaliar os homens como portadores de uma infecção muito frequente, e que podem estar transmitindo-a silenciosamente.

Sabemos que existem várias situações que predispõem o homem mais frequentemente para a infecção por esse vírus, tais como:

a – presença da infecção em sua parceira;

b – excesso de prepúcio e fimose;

c – balanite de repetição;

d – multiplicidade de parceiras;

e – algumas DST (uretrite, etc.).

A pesquisa da infecção pelo HPV deve ser realizada, tanto nos parceiros de mulheres com HPV, como nos homens com suspeita de estarem infectados por esse vírus.

INDICAÇÃO DE PENISCOPIA

1 – parceiros de mulheres com HPV e neoplasia de colo uterino;

2 – homens com balanopostite de repetição;

3 – homens com outras DST;

4 – homens que apresentaram verrugas no passado;

5 – pacientes com múltiplas parceiras;

6 – exame pré-nupcial

7 -início de novo relacionamento, a pedido do casal.

AVALIAÇÃO DO HOMEM COM SUSPEITA DA INFECÇÃO PELO HPV

Inúmeros trabalhos encontrados na literatura mundial enfatizam a dificuldade de realizar um diagnóstico preciso de HPV. Hoje está claro que não existe um exame único isolado que permita o diagnóstico de certeza.

A peniscopia, vulvoscopia, vaginoscopia, colposcopia localizam lesões suspeitas; não temos certeza de que aquelas alterações encontradas são causadas pelo HPV.

Quando encaminhamos o material para histologia, podemos evidenciar alterações que sugerem a presença do vírus; também não é certeza que existe a infecção, porém esse exame é importante para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças. E, finalmente, hoje podemos contar com testes de biologia molecular que identificam a presença do vírus evidenciando o seu DNA. Dessa maneira, precisamos localizar lesões suspeitas e nelas pesquisarmos a presença do vírus.

A sensibilidade de um método consiste na identificação dos pacientes possivelmente infectados. Quanto mais sensível for o método, maior possibilidade de definir a infecção. Isso não significa que esses pacientes estejam infectados.

Por isso, o método tem de ter alta especificidade, ou seja, deve permitir distinguir, entre os pacientes suspeitos, aqueles que não têm a infecção. A peniscopia tem alta sensibilidade e os métodos de biologia molecular, alta especificidade.

GENITOSCOPIA

A genitoscopia consiste no exame da região genital masculina que inclui: pênis, uretra, escroto, pube, região inguinal e região perineal, ela tornou-se um método muito importante para localizar as lesões suspeitas de estarem infectadas pelo HPV, por permitir o diagnóstico de lesões subclínicas no homem assintomático.

TRATAMENTO

Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje, e, quando isto acontece deixa-nos claro que nenhum deles é o ideal.

Sendo assim, o tratamento vai depender de alguns fatores:

a. Da confirmação da presença do vírus;

b. Se ele é ou não oncogênico;

c. Da quantidade de vírus (carga viral) no material examinado;

d. Localização das lesões (se localizado ou disseminado);

e. Tamanho das lesões.

TIPOS DE TRATAMENTO

Os tipos de tratamento foram classificados em químico, quimioterapia, imunoterapia, cirurgia, homeopatia e psicoterapia.

MEDIDAS DE APOIO AO TRATAMENTO

São indicadas medidas de apoio ao tratamento:

– Associação de vitaminas para aumentar a resistência,

tais como a vitamina A, complexo B e C.

– Medidas higiênicas e cuidados locais.

– Pausa sexual e utilização de preservativos.

– Apoio psicológico individual e ao casal.

– Orientação quanto à dieta, fumo e avaliação da parceira.

Atualmente, a cauterização a laser é muito utilizada pelos seguintes motivos:

– Não tem contato direto com a lesão, evitando transmissão;

– Cicatrização rápida;

– O laser é bactericida, portanto tem menos chance de infecção;

– Cicatrização inaparente. É importante o aspecto cosmético, pois qualquer cicatriz na região genital pode ocasionar situações constrangedoras.

Nos casos recidivantes e multifocais, associa-se tratamento imunológico tópico Imiquimod e/ou sistêmico Interferon Beta Recombinante.

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas, difusibilidade e estado de ânimo do paciente.

Não existe um único tratamento ideal e a decisão do método ideal vai depender do tipo de lesão, sua localização, sua extensão, opinião do paciente e poder aquisitivo.

Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de citologia, genitoscopia, biópsia quando necessário, pesquisa do HPV, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las. Recomenda-se realizar a avaliação após 45 dias de instituído o tratamento, e considerando como alta quando o resultado em dois exames subsequentes for negativo.

Em 1999, conversando com especialistas de diversas áreas, pude observar a grande discrepância nas opiniões e condutas, e senti que seria interessante promover um estudo multidisciplinar, e nasceu o I Consenso Brasileiro sobre o HPV, que tive a oportunidade de coordenar. O consenso foi transformado em um livro, com o intuito de preparar os médicos para a grande demanda de pacientes portadores desta infecção, ajudando-os, também, a amenizar suas angústias.

Tive a oportunidade de ser o responsável pelo treinamento e monitoramento do “Projeto HPV” da Cidade de São Paulo, da Área Temática de DST/Aids da Secretaria Municipal de Saúde em 2002 a 2003, treinando médicos de unidades básicas para o atendimento da população mais carente, masculina e feminina, com a infecção pelo HPV.

Atualmente muitas pessoas ouvem falar em HPV e se perguntam o que isso significa. Por que tanta preocupação com esse vírus? Será que é mais uma doença de moda? Devo mesmo me preocupar? Como devo me comportar?

Com o objetivo de esclarecer estas questões de maneira simples, abordando as principais dúvidas em forma de perguntas, e levando em consideração os conceitos mais aceitos na literatura mundial atual, foi lançado o livro “Falando sobre o HPV”, em 2003, na Semana Municipal de Prevenção ao HPV, no Salão Nobre da Câmara Municipal de São Paulo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fica evidente a preocupação com um diagnóstico preciso dessa infecção, uma vez que acarreta mudanças de hábitos sexuais, constrangimento, sentimento de culpa e problemas conjugais, chegando muitas vezes a separações de casais.

Quando o homem apresenta uma lesão verrucosa, visível, o diagnóstico é mais fácil, porém nos casos de lesões subclínicas a situação já é mais difícil. Nesses casos, a lesão deve ser localizada através de uma peniscopia minuciosa, localizando as lesões suspeitas e colhendo material para estudo histológico e de biologia molecular.

Tanto a coleta de material para diagnóstico (biópsia) como o tratamento somente devem ser instituídos se o paciente apresentar algum tipo de lesão.

Encontramos muitos homens com lesões verrucosas, mas que não se preocupam com elas. Daí a importância de orientar o paciente na realização do auto-exame, para constatar a presença de alguma verruga na região genital.

Dr Julio José Máximo de Carvalho
Urologista
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